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阿斯匹靈在冠心症的角色

2010-03-05

二十多年前,阿斯匹靈 (aspirin) 首度被發現具有抑制血小板的功能。針對血小板凝血過程,它扮演一個相當重要的角色,因此身為血小板抑制劑,在預防及治療冠狀動脈心臟病的功效上,一直深受醫界矚目。阿斯匹靈可說是血小板抑制劑中最便宜而又最常見的藥物。自從血栓形成是引發冠狀動脈心臟病最主要的原因被證實之後,阿斯匹靈的功效也廣受醫界各方學者的探討。
於是乎各種大規模的研究報告蜂湧而出。直到今日為止,阿斯匹靈仍然以小兵力大功的姿態屹立不搖。它在各種冠狀動脈心臟病(簡稱CAD)的神奇效果已經不容置疑。基本上,阿斯匹靈除了用於健康成人的初級預防 (primary prevention) 效果未定之外,其餘對於不穩定心絞痛 (unstable angina)、心肌梗塞的預防和治療,以及心肌梗塞長期存活患者的二級預防 (secondary prevention) 都有相當正面的效果。

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阿斯匹靈和血栓的形成
眾所皆知,急性冠狀動脈症候群,包括不穩定心絞痛、心肌梗塞、猝死症,甚至於使用血栓溶解劑或者氣球擴張術之後引起的冠狀動脈阻塞,大部分的原因是由於動脈硬化的管壁突然破裂,活化血小板,最後引起血栓的形成。血小板的活化基本上是源自三個不同的機轉︰

第一、血小板受激之後釋放出內在的ADP。

第二、血小板接觸到血管管壁深處的膠原蛋白 (collagen),形成凝血酵素 (thrombin)。

第三、血小板的表面由於磷酸脂肪脢 (phospholipase A2) 的作用而釋放出花生烯酸 (arachidonic acid),而經常使用的阿斯匹靈只能對於將花生烯酸代謝之環狀氧化脢 (cyclooxygenase) 加以抑制,因而避免產生很容易引起血栓的血栓素 (thromboxane A2, TXA2)。這種有關環狀氧化脢 (cyclooxygenase) 的阻斷作用對於血小板而言是不可逆的。可是在其他地方,例如針對血管內皮細胞而言則是可逆的。另一方面,阿斯匹靈對於由ADP或是collagen/thrombin所引起的血小板活化是沒有抑制作用的。以上三種活化血小板的轉機之中,以collagen/ thrombin的機轉最為常見,也是最重要的。

臨床上,很多冠心症的急性症狀產生是由於動脈硬化的管壁產生很深的裂痕,而暴露出血管管壁深層的膠原蛋白 (collagen),才會導致血小板凝集以及新鮮血栓卡住。這就是為什麼,臨床上只用阿斯匹靈用來治療急性冠狀動脈堵塞的情況有時還不夠,往往要再加上肝素 (heparin) 的抗凝劑,才能克盡全功。不過,話說回來,因為阿斯匹靈可以有效的抑制血小板的凝集,所以它在冠心症防治的效果仍是相當可觀的。在實驗室裡面,即使每天用很低的劑量,例如80毫克左右,在幾天之內就可以抑制血小板的活化。我們發現,即使提高劑量,它的功效也不會再好到哪裡去,反而對於腸胃傷害的副作用更為明顯。因此德國拜耳公司近年推出腸溶錠的81 mg阿斯匹靈大受歡迎。但是在急診處或是在病房內,有急性心肌梗塞或是不穩定心絞痛的病患,需要緊急抑制血小板的時候,那就必須要用160 mg或325 mg的阿斯匹靈,才能在幾小時之內發生效果。我們都知道劑量越高,對於腸胃的副作用也越大。因此對於門診慢性心臟病的人,只要每天服用81 mg的阿斯匹靈就足夠了。

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阿斯匹靈和冠狀動脈心臟病
急性心臟病發作時,咀嚼阿斯匹靈325毫克,將可改善存活率達二成以上,傳統上,健康照護專業人員給予心臟病可能發作的病患服用阿斯匹靈,以防止到達急診室前心肌進一步的傷害。另外plavix (clopidogrel) 可使用於不穩定心絞痛的患者,以防止復發。臨床研究 (CURE trial) 顯示plavix (clopidogrel) 係屬另一種口服抗血小板抗凝劑,合併阿斯匹靈使用時,可以減少某些形式心臟病發作的死亡風險。抗血小板靜脈注射劑也可合併阿斯匹靈以及plavix (clopidogrel),用來治療即將發生的心臟病發作。這種三合一的抗血小板治療方式,對於具有高度出血傾向的病患,容易產生皮下瘀血 (ecchymosis),然而大量內出血的副作用則比較少見。

對於不穩定心絞痛的病患而言,服用阿斯匹靈是相當有效的。在美國榮民醫院臨床試驗和加拿大醫學中心臨床試驗中顯示,每天使用325 mg的阿斯匹靈治療,不管三個月後或是二年後,均可證明足以降低心肌梗塞之發生率以及死亡率,高達五成。至於在急性心肌梗塞的病患四至六小時之內,服用160 mg的阿斯匹靈來預防冠心症,在1988年的ISIS-2大規模醫學研究中證實,可以在病發最初的五星期之內,降低死亡率高達23%,並且再梗塞率 (reinfarction) 可降低高達50%,這個效果是相當可觀的。其實在ISIS-2的研究當中,急性心肌梗塞發作時服用一顆阿斯匹靈,比起用血栓溶解劑streptokinase的效果毫不遜色,只是兩種藥物合用可以產生加成的效果。

至於心肌梗塞存活的病患繼續使用阿斯匹靈來做二級預防 (secondary prevention),其效果也是不容忽視的。綜合各家學說,每天一顆325 mg的阿斯匹靈,可以降低心臟血管的死亡率達13%,降低再梗塞率 (reinfarction) 高達31%。另外關於冠狀動脈繞道手術 (CABG) 和氣球擴張術 (PTCA),往往都有急性血管栓塞的併發症出現。很多研究發現繞道手術後馬上服用一顆325 mg的阿斯匹靈,或是氣球擴張術 (PTCA) 當天早晨服用一顆阿斯匹靈,都可有效地降低急性期冠狀動脈再阻塞之現象。至於冠狀動脈繞道手術 (CABG) 或是氣球擴張術 (PTCA) 幾個月以後的長期再阻塞問題,還要進一步研究才會更為明朗。

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阿斯匹靈和健康的成人
也許,直到目前為止,唯一還有爭論的是阿斯匹靈用於健康成人的初級預防 (primary prevention) 之效果。美國開業醫健康臨床研究一共徵求了22071位正常的男醫師,每隔一天服用阿斯匹靈325 mg。他們發現五年之後可以降低心肌梗塞發生率高達44%。但是在大規模推廣以前,有三個問題需要再考慮︰第一、在服用阿斯匹靈的醫師當中,出血性中風的人數比較多,雖然統計上沒有意義相對危險係數 (relative risk) 是2.14,p值是0.06。第二、在英國同樣研究的結果,包括5139位男醫師每天服用500 mg的阿斯匹靈,並沒有發現有利的結果。第三、阿斯匹靈抑制前列腺素 (prostaglandin) 系統的長期影響,特別在中樞神經系統還不清楚。因此基於以上三個考慮,目前阿斯匹靈如果要長期服用,只適合本身具有多項危險因素的人士,包括高血壓、高血糖、高膽固醇等項目之患者才值得推薦,因為這些人使用阿斯匹靈的好處比壞處來的多。

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副作用
阿斯匹靈會引發消化道潰瘍,造成胃出血或十二指腸出血,美國正常男性醫師長期服用阿斯匹靈,其出血性腦中風概率較高。一般人服用阿斯匹靈再加上銀杏萃取物,還是要特別小心,必需嚴密監控有無任何出血的趨勢。例如牙齦出血、痔瘡出血、解黑便及皮膚瘀青等等現象。冠心症接受支架置放術之後,服用阿斯匹靈合併plavix三至六個月,也是同樣要小心內出血的可能性。

服用腸溶錠阿斯匹靈每粒100 mg是一種既便宜又方便的良藥。它在心臟醫學領域上一直大放異彩,值得每一位醫師和病患善加利用,才能達到事半功倍的效果。

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關鍵字:阿斯匹靈 aspirin 心絞痛 心肌梗塞


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